2017-03-31                         云南網(wǎng)

（原標(biāo)題：9月1日起昆明醫(yī)保試點按病例組合付費）

昨日，昆明市召開醫(yī)療保險DRGs付費制度改革試點啟動工作會，成為全國省會城市中第一家啟動此項工作的城市。此項改革將進一步保證醫(yī)?；鸢踩?，提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，降低參保人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。

現(xiàn)象

“請客”和“買單”

不是同一人

目前，昆明建立了“以總額控制為主，單病種付費、按人頭付費和按服務(wù)單元付費為補充的復(fù)合式結(jié)算辦法”，存在一些弊端。

昆明市人社局副局長何文明介紹，醫(yī)保基金的監(jiān)管和支付，歷來是世界公認(rèn)的難題。因為醫(yī)保付費是第三方支付，提供服務(wù)的人和消費的人和醫(yī)保資金不直接打交道。“形象地說，由于 請客 的人和 買單 的人不是同一個人，這會出現(xiàn)一些不合理的現(xiàn)象?！蹦敲催@樣容易造成一些虛假病例、過度檢查、過度醫(yī)療等現(xiàn)象的出現(xiàn)。

改革

以病例組合為

基本依據(jù)付費

據(jù)了解，醫(yī)療保險DRGs（Diagnosis Related Groups）付費制度是國際上公認(rèn)的比較先進的付費方式，中文翻譯為“按疾病診斷相關(guān)分組”，是以病例組合為基本依據(jù)，綜合考慮病例的個體特征，如年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度、合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素，將臨床過程相近、費用消耗相似的病例分到同一個組（DRG）中進行管理的體系。通過統(tǒng)一的疾病診斷分類定額支付標(biāo)準(zhǔn)的制定，達到醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化，迫使醫(yī)院為獲得利潤主動降低成本，縮短住院天數(shù)，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費用支付。

何文明表示，這次改革不是說要斬斷醫(yī)院的利益。而是保證醫(yī)院的合理利益，斬斷的是醫(yī)院不合理的利益，減少過度醫(yī)療、過度檢查等等不規(guī)范的醫(yī)療行為。

進度

9月1日起

先行開展試點

昆明市副市長王建穎在啟動會上說，目前，昆明已經(jīng)成立了“試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組”，制定了具體的工作方案，將按照“先郊區(qū)、后城區(qū)”的原則，逐步組織實施。

據(jù)了解，改革試點將分為疾病診斷相關(guān)組分組、研發(fā)昆明市DRGs分組器、制定DRGs付費制度等階段進行。經(jīng)與醫(yī)院協(xié)商同意后，自9月1日起，在具備條件的醫(yī)院先行開展試點，并逐步組織實施。