2017-05-18                          廣州日報

　　從今年6月1日起，32個指定手術病種的門診或住院費用，不設起付標準，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按住院醫(yī)療費用的相應比例支付。32個指定病種包括輸卵管炎、直腸息肉、外痔等常見疾病。

　　這些門診或住院醫(yī)療費用，不設統(tǒng)籌基金起付標準，由個人和統(tǒng)籌基金按原住院結算起付標準以上的分擔比例進行支付。

　　文/廣州日報全媒體記者何穎思 通訊員穗人社宣

　　昨日，廣州市人力資源和社會保障局、廣州市財政局、廣州市衛(wèi)生和計劃生育委員會聯(lián)合發(fā)布了《關于開展廣州市職工社會醫(yī)療保險指定手術單病種醫(yī)療費用結算工作的通知》，明確從今年6月1日起，32個指定手術病種的門診或住院費用，不設起付標準，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按住院醫(yī)療費用的相應比例支付。

　　32個指定病種費用相對穩(wěn)定

　　32個指定病種包括乳房皮膚良性腫瘤、乳腺纖維囊性增生、輸卵管炎、宮頸炎性疾病、宮頸息肉、結腸息肉、直腸息肉、取除輸尿管支架、外痔等等。市人社局表示，這32個指定病種是按照“臨床診療路徑規(guī)范，手術治療效果較確切、治療時間短，術后并發(fā)癥發(fā)生率較低，費用相對穩(wěn)定，可在門診或住院治療”的原則，結合定點醫(yī)療機構專家意見較集中、參保人員反映較強烈的病種情況，在確保醫(yī)療質量的前提下確定的。

　　異地就醫(yī)以零星醫(yī)療費用報銷

　　根據(jù)通知，職工醫(yī)保參保人因患指定病種，在具備條件的定點醫(yī)療機構進行指定手術治療所發(fā)生的門診或住院醫(yī)療費用，納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付指定手術單病種范圍。這些門診或住院醫(yī)療費用，不設統(tǒng)籌基金起付標準，由個人和統(tǒng)籌基金按原住院結算起付標準以上的分擔比例進行支付。

　　指定手術單病種同樣適用于重大疾病醫(yī)療補助和補充醫(yī)療保險。也就是說，指定病種屬于統(tǒng)籌基金支付范圍醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金年度最高支付限額費用范圍及職工重大疾病醫(yī)療補助待遇范圍；參保人員個人自付的醫(yī)療費用（不含超標準費用）納入職工補充醫(yī)療保險待遇范圍。

　　異地就醫(yī)參保人員進行指定手術單病種治療發(fā)生的基本醫(yī)療費用，按規(guī)定予以零星醫(yī)療費用報銷。

　　經確認的超標費用由參保人全額承擔

　　對于參保人員自主選擇并經本人或其家屬簽名確認的超過醫(yī)療保險服務設施范圍及標準的費用（簡稱超標準費用，也就是自費項目），由參保人員全額承擔；未經參保人員或其家屬簽名確認的超標準費用，由定點醫(yī)療機構全額承擔。

　　定點醫(yī)療機構申報的指定手術單病種醫(yī)療費用不納入年度總額控制指標，由醫(yī)療保險經辦機構與定點醫(yī)療機構按月度人次平均限額結算方式進行按病種結算，實行“結余留用，超支不補”。符合規(guī)定的醫(yī)療費用等于或低于限額結算標準的，按限額標準結算；超過限額結算標準的，統(tǒng)籌基金不予支付。

　　該通知自2017年6月1日起開始實施，有效期5年。

責任編輯：千帆