2017-09-26                           國際旅游島商報(bào) 

    近日，海南省人民政府辦公廳印發(fā)《海南省進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案》(以下簡稱《方案》)，提出2017年起，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)。

    《方案》指出，改革實(shí)施范圍適用于城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的支付方式改革。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間公開平等的談判協(xié)商機(jī)制、“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，逐步形成與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展相適應(yīng)、激勵(lì)與約束并重的醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度。2017年起，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保基金預(yù)算管理，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，全省范圍內(nèi)普遍實(shí)施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降。

    2017年底前 確定全省統(tǒng)一的按病種付費(fèi)方式的100個(gè)病種及支付標(biāo)準(zhǔn)

    同時(shí)，《方案》提出六項(xiàng)主要任務(wù)：一是實(shí)行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。在總額預(yù)算的基礎(chǔ)上，針對(duì)不同醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，推進(jìn)醫(yī)保支付方式分類改革。對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)，主要按總額預(yù)付和按病種、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，長期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)可按床日付費(fèi);對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)，可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合;對(duì)不宜打包付費(fèi)的復(fù)雜病例和門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式，鼓勵(lì)提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。

    二是重點(diǎn)推行按病種付費(fèi)。按照“先易后難、合力推進(jìn)”的原則，在前期改革試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，逐步擴(kuò)大按病種付費(fèi)的病種數(shù)量，重點(diǎn)在臨床診療路徑清晰、并發(fā)癥與合并癥少、治療效果明顯的常見病和多發(fā)病領(lǐng)域開展按病種付費(fèi)工作。鼓勵(lì)將日間手術(shù)、適宜中西醫(yī)治療的病種納入按病種付費(fèi)范圍。2017年底前，確定全省統(tǒng)一的按病種付費(fèi)方式的100個(gè)病種及支付標(biāo)準(zhǔn)，并在?？谑?、三亞市、儋州市試行;2018年全省實(shí)行，并逐步擴(kuò)大按病種支付范圍。做好按病種收費(fèi)、付費(fèi)政策銜接，合理確定全省統(tǒng)一的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

    加快制定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目技術(shù)規(guī)范，在國家統(tǒng)一部署下及時(shí)調(diào)整服務(wù)項(xiàng)目名稱和內(nèi)涵，實(shí)現(xiàn)全省范圍內(nèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目名稱和內(nèi)涵的統(tǒng)一。逐步統(tǒng)一疾病分類編碼(ICD—10)、手術(shù)與操作編碼系統(tǒng)，明確病歷及病案首頁書寫規(guī)范，制定完善、符合基本醫(yī)療需求的臨床路徑等行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，為推行按病種付費(fèi)打下良好基礎(chǔ)。

三是探索開展按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)試點(diǎn)。探索建立按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)體系，加快提升醫(yī)保精細(xì)化管理水平。按疾病病情嚴(yán)重程度、治療方法復(fù)雜程度和實(shí)際資源消耗水平等進(jìn)行病種分組，合理確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。疾病診斷相關(guān)分組收費(fèi)、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)包括醫(yī)?；鸷蛡€(gè)人付費(fèi)在內(nèi)的全部醫(yī)療費(fèi)用。在國家按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)試點(diǎn)工作組的部署下，開展我省按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)試點(diǎn)工作。    四是完善按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等支付方式。結(jié)合門診就醫(yī)和醫(yī)療費(fèi)用支出特點(diǎn)，先行在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)探索實(shí)行門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)。支持分級(jí)診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推行門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。全省統(tǒng)一明確按人頭付費(fèi)的基本醫(yī)療服務(wù)包范圍，保障醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的支付。逐步從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估指標(biāo)明確的慢性病入手，開展特殊慢性病按人頭付費(fèi)，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好健康管理。    對(duì)于精神病、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費(fèi)，對(duì)平均住院天數(shù)、日均費(fèi)用進(jìn)行測算，協(xié)商確定床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),超額部分不予支付，并做好對(duì)治療效果的考核評(píng)估工作。到2018年,全省所有醫(yī)院精神病科均實(shí)行按住院床日付費(fèi)。    五是強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的制約作用。繼續(xù)完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，分類完善科學(xué)合理的考核評(píng)價(jià)體系，將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^，將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。完善醫(yī)保醫(yī)師管理制度，將醫(yī)保監(jiān)管延伸到對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。探索將監(jiān)管考核結(jié)果向社會(huì)公布，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員管理。各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入與退出機(jī)制，對(duì)區(qū)域分布、就醫(yī)環(huán)境、就醫(yī)管理、網(wǎng)絡(luò)建設(shè)以及病人滿意度等方面嚴(yán)格把關(guān)，在協(xié)議期間違反規(guī)定的，解除服務(wù)協(xié)議和停止醫(yī)保服務(wù)資格。全省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真核查就醫(yī)人員身份的真實(shí)性，實(shí)現(xiàn)參保人就醫(yī)信息實(shí)時(shí)上傳，并確保信息的準(zhǔn)確性。    六是加強(qiáng)醫(yī)保信息化建設(shè)。完善醫(yī)保經(jīng)辦信息系統(tǒng)，確保信息安全。加快推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦信息系統(tǒng)與藥品集中采購平臺(tái)信息共享，實(shí)現(xiàn)藥品、器械耗材等采購數(shù)據(jù)互聯(lián)互通。統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦信息系統(tǒng)與衛(wèi)生計(jì)生、公安、教育、民政、地稅等部門以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的對(duì)接，實(shí)現(xiàn)信息共享，提高各部門行政效率。繼續(xù)推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)控工作，2017年底前要覆蓋到大多數(shù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，2018年底前要覆蓋到所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)智能監(jiān)控系統(tǒng)的事前提示、事中監(jiān)督全覆蓋。依托國家異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)符合異地就醫(yī)條件的參保患者跨省住院費(fèi)用直接結(jié)算。    建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率和費(fèi)用信息公開機(jī)制    公共衛(wèi)生費(fèi)用、與疾病治療無直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等    不得納入醫(yī)保支付范圍    另外，要完善醫(yī)保支付政策措施。嚴(yán)格規(guī)范基本醫(yī)保責(zé)任邊界，基本醫(yī)保重點(diǎn)保障符合“臨床必需、安全有效、價(jià)格合理”原則的藥品和醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用。公共衛(wèi)生費(fèi)用、與疾病治療無直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等，不得納入醫(yī)保支付范圍。充分考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、社會(huì)總體承受能力和參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)，堅(jiān)持基本保障和責(zé)任分擔(dān)的原則，按照規(guī)定程序調(diào)整待遇政策。在國家出臺(tái)藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)意見后，科學(xué)合理確定我省藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。    還要協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關(guān)改革。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。推進(jìn)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，減少重復(fù)檢查。建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率和費(fèi)用信息公開機(jī)制，將費(fèi)用、患者負(fù)擔(dān)水平等指標(biāo)定期公開，接受社會(huì)監(jiān)督，為參保人就醫(yī)選擇提供參考。