2020-05-09                     河南政府網(wǎng)

　　原標(biāo)題：《河南超1億人參加基本醫(yī)保 高血壓糖尿病門診用藥納入醫(yī)保范圍》

　　更多救命救急的好藥納入醫(yī)保報銷范圍、異地就醫(yī)即時結(jié)算實現(xiàn)縣級以上全覆蓋……5月8日，省政府新聞辦召開“醫(yī)保改革 惠及民生”新聞發(fā)布會，介紹河南省醫(yī)療保障系統(tǒng)持續(xù)改革發(fā)力的具體舉措與工作成效情況。

　　2019年全省參加基本醫(yī)療保險超1億人

　　醫(yī)?；鹂傮w運行平穩(wěn)

　　省醫(yī)療保障局黨組書記、局長鄭子健介紹，截至目前，省、市、縣三級醫(yī)療保障行政機關(guān)已經(jīng)全部組建完成，全省29個統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，已有24個隨機構(gòu)改革劃轉(zhuǎn)，省級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)也將于近期掛牌成立，全省醫(yī)療保障工作體制機制框架基本形成。醫(yī)療保障的政策體系不斷完善，先后出臺17項醫(yī)療保障政策性文件，初步建立起以基本醫(yī)療保險、大病保險、困難群眾大病補充醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險等共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系，為更好服務(wù)參保群眾提供堅強的制度保障。2019年，全省參加基本醫(yī)療保險1.0289億人，參保率持續(xù)穩(wěn)定在96%以上，基本實現(xiàn)應(yīng)保盡保。2019年，全省基本醫(yī)療保險基金收入1177.64億元，支出1126.91億元，累計結(jié)余936.6億元，醫(yī)保基金總體運行平穩(wěn)。

　　全省職工基本醫(yī)療保險住院費用支付比超八成

　　更多救命救急的好藥納入醫(yī)保報銷范圍

　　醫(yī)療保障的最終目標(biāo)是讓參保群眾享受更好的醫(yī)保待遇。2019年，全省職工基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院費用支付比例達到80%以上，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險穩(wěn)定在75%左右，醫(yī)療保障的總體待遇水平有較大提升。截至目前，納入醫(yī)保目錄藥品共2987種，更多救命救急的好藥納入醫(yī)保報銷范圍。城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障效果初顯，自2019年11月開始，全省符合條件高血壓患者、糖尿病患者開始享受“兩病”門診用藥政策待遇。扎實推進省定重點民生實事，將80歲以上城鄉(xiāng)居民參保老人住院費用報銷比例提高5個百分點，全省共有95萬人次享受此項待遇，基本醫(yī)保報銷29.85億元。醫(yī)保扶貧工作扎實有效，持續(xù)實施基本醫(yī)保、大病保險政策向貧困人口傾斜，全省困難群眾享受門診重特大疾病和門診慢性病待遇694.18萬人次，享受大病保險待遇50.71萬人次，享受困難群眾大病補充保險待遇98.34萬人次，享受醫(yī)療救助226.01萬人次，政策內(nèi)報銷比例達到93.38%，貧困人口醫(yī)保待遇的獲得感進一步增強。此外，河南在全國率先實施了城鄉(xiāng)居民大病保險省級統(tǒng)籌，緩解了參保群眾地區(qū)間醫(yī)保待遇不平衡問題。

　　河南對藥品和醫(yī)用耗材均實行聯(lián)動最低價

　　全省開展按病種付費，病種數(shù)量超百種

　　河南對藥品實行全國價格聯(lián)動，耗材實行全省價格聯(lián)動，均聯(lián)動最低價，對15486個藥品品規(guī)和11487個高值醫(yī)用耗材產(chǎn)品實施價格申報和限價確認(rèn)。鄭子健介紹，按照國家組織藥品集中采購和使用試點擴圍工作有關(guān)要求，保障25個集中招標(biāo)采購中選藥品在我省落地實施。實施中選價格后，藥品采購金額從24.1億元降至3.8億元，直接節(jié)約藥品費用20.3億元。

　　在持續(xù)深化支付方式改革方面，全省所有統(tǒng)籌地區(qū)均開展了按病種付費，病種數(shù)量都在100種以上。同時，加大醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管力度，出臺《河南省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法實施細(xì)則（試行）》，采取引入社會監(jiān)督和大數(shù)據(jù)分析、開展集中宣傳月活動和打擊欺詐騙保攻堅行動等多種方式，對全省68166家定點醫(yī)藥機構(gòu)實施全覆蓋檢查，處理違規(guī)定點醫(yī)藥機構(gòu)13960家，拒付追繳醫(yī)保基金81729.49萬元，形成打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，有效維護了基金安全。

　　異地就醫(yī)即時結(jié)算縣級以上全覆蓋

　　疫情防控期間全省已累計預(yù)付專項基金12.1億元

　　在推進異地就醫(yī)即時結(jié)算方面，河南省內(nèi)直接結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)達到1008家，跨省直接結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)達到943家，實現(xiàn)了縣級以上全覆蓋。2019年，全省異地就醫(yī)直接結(jié)算患者327.43萬人次，直接結(jié)算醫(yī)?；?80.81億元。

　　新冠肺炎疫情期間，河南落實疫情防控醫(yī)保政策，多措并舉助力疫情攻堅戰(zhàn)，確保新冠肺炎疑似和確診患者不因費用問題影響就醫(yī)，確保收治機構(gòu)不因醫(yī)保支付政策影響救治。省醫(yī)療保障局巡視員尹建介紹，截至目前，全省各級醫(yī)保部門已累計向定點救治醫(yī)院預(yù)付專項基金12.1億元，其中，南陽市、信陽市分別撥付資金1.3億元、2.2億元。

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　　河南全面實施高血壓、糖尿病門診用藥保障

　　哪些人可享受城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障待遇？如何報銷，報銷比例是多少？5月8日，省政府新聞辦召開“醫(yī)保改革 惠及民生”新聞發(fā)布會，會上河南省醫(yī)療保障局黨組成員、副局長王峻峰就相關(guān)問題回答記者提問。

　　王峻峰介紹，為有效減輕城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，省醫(yī)保局、省財政廳、省衛(wèi)健委、省藥品監(jiān)督管理局于2019年11月5日聯(lián)合下發(fā)了《河南省完善城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障機制實施方案》（以下簡稱《方案》），將參保城鄉(xiāng)居民中高血壓、糖尿病患者門診用藥納入醫(yī)保報銷范圍，并就保障對象、藥品范圍、定點范圍、保障水平、實施時間、政策銜接、就醫(yī)服務(wù)、部門分工和監(jiān)測考評機制等內(nèi)容進行了明確。

　　全國最先實施高血壓、糖尿病用藥保障的6省之一

　　王峻峰介紹，2019年11月22日，鄭州市率先實施參保城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障，隨后，開封、濮陽、安陽等省轄市陸續(xù)實施，我省成為全國最先實施高血壓、糖尿病門診用藥保障的6個省份之一。截至2020年4月30日，全省高血壓就診62645人，84456人次，降血壓藥品總費用445.4萬元，政策范圍內(nèi)費用416.2萬元，醫(yī)保報銷245.7萬元，政策范圍內(nèi)費用報銷比59%；糖尿病就診25909人，36825人次，降血糖藥品總費用260萬元，政策范圍內(nèi)費用234.6元，醫(yī)保報銷費用135.6萬元，政策范圍內(nèi)費用報銷比57.8%。

　　目前，全省各省轄市、省直管縣（市）均已制定具體實施細(xì)則，全面實施了高血壓、糖尿病門診用藥保障，全省高血壓、糖尿病患者醫(yī)保門診保障水平進一步提升，參保人員獲得感、幸福感進一步增強。

　　適用范圍：需用藥但未達到慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)的患者

　　《方案》明確，參加河南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，經(jīng)規(guī)范診斷確診為高血壓、糖尿病，需采取藥物治療但未達到參保地居民醫(yī)保門診慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)的患者可享受此政策。已被納入慢性病管理的高血壓、糖尿病患者，仍按照原政策執(zhí)行，不重復(fù)報銷。

　　報銷范圍：國家新版醫(yī)保藥品目錄中的門診降壓降糖藥物

　　高血壓、糖尿病報銷范圍是國家新版醫(yī)保藥品目錄中的門診降血壓或降血糖的藥物。并按要求優(yōu)先選用目錄甲類藥品，優(yōu)先選用國家基本藥物，優(yōu)先選用通過一致性評價的品種，優(yōu)先選用集中招標(biāo)采購中選藥品。

　　報銷比例：政策范圍內(nèi)費用報銷超五成

　　高血壓、糖尿病就醫(yī)范圍與門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)保持一致、統(tǒng)一管理，以二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)為依托，原則上以鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）和村級醫(yī)療機構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）為主，可不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)報銷比例要達到50%以上，由居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付。

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　　這些行為可涉欺詐騙取醫(yī)?；?/span>

　　舉報最高獎勵10萬元

　　生活中哪些行為涉及欺詐騙取醫(yī)療保障基金？如何舉報？舉報獎勵標(biāo)準(zhǔn)是多少？5月8日，省政府新聞辦召開“醫(yī)保改革 惠及民生”新聞發(fā)布會，會上河南省醫(yī)療保障局黨組成員、副局長孫曉燦就相關(guān)問題回答記者提問。

　　孫曉燦介紹，2019年11月5日，省醫(yī)療保障局、省財政廳聯(lián)合出臺了《河南省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法實施細(xì)則（試行）》（以下簡稱《細(xì)則》）。《細(xì)則》共六章三十四條，對欺詐騙保的主要行為類型、舉報受理、舉報查處、舉報渠道以及舉報獎勵標(biāo)準(zhǔn)等進行了明確。欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨橹饕ㄉ婕岸c醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為、涉及定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為、涉及參保人員的欺詐騙保行為、涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)工作人員的欺詐騙保行為等。

　　·涉及定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為主要有：虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；為參保人員提供虛假發(fā)票的，騙取醫(yī)療保障基金的；將應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用記入醫(yī)療保障基金支付范圍；為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇，騙取醫(yī)療保障基金的；為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供刷卡記賬等醫(yī)療保障相關(guān)服務(wù)，騙取醫(yī)療保障基金的；掛名住院、虛假住院、誘導(dǎo)住院、無指征住院等、騙取醫(yī)療保障基金的；串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫(yī)療保障基金的；盜刷和冒用參保人員社會保障卡，虛假上傳或多傳醫(yī)保結(jié)算信息，騙取醫(yī)療保障基金的。

　　·涉及定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為主要有：使用醫(yī)療保障身份憑證為參保人員套取現(xiàn)金或購買化妝品、生活用品等非醫(yī)療保障基金支付范圍內(nèi)物品提供服務(wù)的；為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金的；為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票的。

　　·涉及參保人員的欺詐騙保行為主要有：偽造虛假醫(yī)療服務(wù)票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；將本人的醫(yī)療保障憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的；使用醫(yī)療保障身份憑證，套取藥品、耗材等，倒買倒賣非法牟利的。

　　·涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)工作人員的欺詐騙保行為主要有：為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的；違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費用的。對欺詐騙保違法違規(guī)行為可以撥打各地醫(yī)保部門公布的舉報電話進行舉報。

　　“舉報獎勵堅持精神獎勵與物質(zhì)獎勵相結(jié)合，單個獎勵金額最高可達10萬元?！睂O曉燦在回答記者提問時介紹，省級醫(yī)療保障行政部門按照案件查實金額5%給予獎勵，不足200元的給予精神獎勵。各省轄市、省直管縣（市）根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H情況，確定當(dāng)?shù)鬲剟顦?biāo)準(zhǔn)。舉報人為定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店內(nèi)部人員或原內(nèi)部人員，并提供可靠線索的，按照案件查實金額的1%提高獎勵標(biāo)準(zhǔn)。